ST 1

تشدید یعنی چه؟

•         کیفیت دریافتی صدا در طول تولید گفتار

•         تقویت امواج صوتی که از ارتعاش تار آواها حاصل می شود.

تشدید را چه تعیین می کند؟

•         اندازه و شکل حفرات صوتی(توازن طیفی)

•         حفرات حلقی

•         حفرات دهانی

•         حفرات بینی

•         عملکرد دریچه vp

عملکرد طبیعی vp

•         یک نگاه دقیق به دریچه کامی حلقی (vp)

ساختار فعال در دریچه vp

•         نرمکام

•         دیواره های طرفی حلق(lpws)

•         دیواره خلفی حلق(ppw)

نرمکام

•         حرکت رو به عقب و بالا

•         حرکت زانویی شکل

•         حرکت نزدیک شونده به دیواره های خلفی حلق

دیواره های طرفی حلق

•         حرکت رو به داخل(نزدیک شونده)

•         معمولا در برابر نرمکام بسته می شود

•         برخی مواقع در خط میانی ،پشت نرمکام بسته می شود.

دیواره های خلفی حلق

•         حرکت رو به جلو، به سمت نرمکام

•         در برخی گویندگان، در آنجا تورمی موسوم به باشتک پاساوانت (passavants ridge) تشکیل می شود.

هدف دریچه کامی حلقی

•         انتقال انرژی صوتی و هوا در بین حفره دهانی و حفره بینی

•         مهم برای همخوانهای «حساس به فشار» و همه واکه ها

ماهیچه های مربوط بستنvp

•         Levatorvelipalatini

•         Superior constrictor

•         Palatopharyngeus

•         Palatoglossus

•         Musculus uvulae

اعصاب حرکتی مربوط عملکرد کامی حلقی

•         Glossopharyngeal (IX)

•         Vagus (X)

•          Accessory (XI)

•          Trigeminal (V)

•          Facial (VII)

انواع  بستش دریچه کامی حلقی

•         غیر هوایی:

•                رفلکس گگ ، استفراغ، بلعیدن

•         هوایی:

•            فوت کردن ، سوت زدن ، گفتار (فشار مثبت)

•             مکیدن ، بوسیدن ( فشار منفی)

اختلالات تشدید

•         Hypernasality

•         Hyponasality&denasality

•         Cul de sac resonance

•          Mixed resonance

علل پر خشیومی شدگی (hypernasality)

•         بد عملکردی دریچه کامی – حلقی(اندازه کوتاه نرم کام، بزرگی بیش از حد ابعاد حلق ، بد عملکردی ها در عضلات که ناشی از دیز آرتری با بیماریهای مربوط به دیزآرتری ، بیماریهای مانند میاستنی گراویس، دیستروفی عضلانی ، پای ملیت)

•         وجود شکاف یا فیستول در سقف دهان(شکاف کام و لب ، شکاف زیر مخاطی)

•         بد تولیدی

تشخیص پر خشیومی شدگی

v     در تست CUL DE SAC   برای تشخیص پر خشیومی از کشیدن واکه ها استفاده می کنیم

v     اگر تفاوت وجود داشت فرد دچار پر خشیومی است

v     تشخیص لمسی :کشیدن واکه ها = لرزش در بینی احساس می شود(با لمس بینی)

v     نازالیتی خفیف ، متوسط ، شدید

Nasal emission

•         خروج صدا دار یا بی صدای هوا از بینی را می گویند

•         یک نشانه دیداری است (الزاما شنیداری نیست)

•         اجباری (ساختاری ) و غیر اجباری (یادگیری )داریم

•         در همخوانهای حساس به فشار اتفاق می افتد (نه واکه ها) بویژه در همخوانهای بی واک

علت  NE

•         بد عملکردی دریچه کامی-حلقی

•         وجود فیستول در قدام دندان

•         وجود فیستول در قسمت میانی کام

•         وجود فیستول در قسمت خلفی کام

تشخیص NASAL EMISSION

•         در تست  CUL DE SAC ، از فرد می خواهیم همخوانهای بی واک را بیان کند ، اگر تفاوت داشت ( با بستن بینی همخوان بی واک پر فشارتر و واضح تر تولید شود) NE  دارد.

•         تشخیص بینایی : آینه دندانپزشکی ، air padle ،cscape

•         تشخیص لمسی : سی سی (همخوان بی واک) بگوید اگر لرزش حس شود

خشیومی زدایی و کم خشیومی شدگی(hyponasality& denasality)

•         در کم خشیومی  شدگی ،صدا کمتر از حد لازم در بینی ، تشدید می شود.

•          خشیومی زدایی با کم خشیومی تقربیا معادل است ، شدتش از کم خشیومی شدگی بیشتر است.

•          تاثیرش بر روی   N  و M   مشهود است (D و B )

•         ممکنه روی واکه ها هم اثر بگذارد ( مثلا واکه E)

•          شبیه فرد سرما خورده حرف می زند

•         معمولا بعلت انسداد(مانع)  در حلق بینی یا حفره بینی اتفاق می افتد

•         منشا انسداد می تواند  آدنوئید ، جمع شدن خون ، پولیپ بینی ، و یا .. باشد.

تشخیص کم خشیومی

•         در تست cul de sac  از واجهای خشیومی (م ،ن ) استفاده می کنیم در حالت طبیعی باید تولید آنها را در دوحالت باز وبسته بودن بینی متفاوت می شود. اگر متفاوت نبود فرد دچار کم خشیومی شدگی می باشد

CUL-DE-SAC resonance تشدید در بن بست

•         صدای تشدید شده در حلق یا حفره بینی به بن بست می خورد ( نمی تواند خارج شود)

•         صدای خفه و با بلندی کم ( انگاراز ته چاه بیرون می آید)

•         والدین ممکن است آن را بشکل من من کردن (زیر لب سخن گفتن ) توصیف کنند.

•         علت: انسداد در یکی از حفره ها ، بسته بودن دهان ( برگشت عقب زبان) ،تونسیل های بزرگ (مسبب انسداد دهان)

•         این نوع تشدید توسط خیلی از متخصیص موسوم به «گفتار سیب زمینی در دهان » می باشد

•         سیب زمینی ها همان تونسیل ها هستند!

تشدید آمیخته

•         فردی که بدعملکردی vp دارد(پرخشیومی) و یک انسداد در حفره بینی هم دارد (کم خشیومی شدگی ).

•         پرخشیومی و NE  بر روی صداهای دهانی

•         دلایل :  VPD و انسداد ، آپراکسی

تعريف:
تکلم تودماغي به اختلال در تشديد يا رزونانس هوا در بيني به هنگام سخن گفتن اطلاق مي‌شود. گفتار درمانگران به اين منظور واژه‌ي «صداي خيشومي» را اختيار کرده‌اند. هر چند اين واژه از پارسي سره برگرفته شده ولي به دليل جا افتادگي و مصطلح بودن «تودماغي» ما آن را در نوشتار خود ترجيح داده‌ايم و همين موضوع است نسبت به « خون‌دماغ» که اگر بخواهيم آن را با اصطلاح نامناسب‌تري چون «خونروي از بيني» و يا واژه‌يي نامأنوس‌تر چون «رعاف» جابجا کنيم.
تکلم تو دماغي را در برابر واژه‌ي لاتين Rhinolalia قرار مي‌دهيم که Rhino به معناي بيني و Lalia به معناي تکلم است. تکلم تو دماغي ممکن است ناشي از انسداد يا گرفتگي بيني باشد در نتيجه‌ آن دسته از حروف که براي تلفظ به عبور هوا از بيني نياز پيدا مي‌کنند در تلفظ دچار اشکال مي‌شوند. اين حالت را تکلم تودماغي بسته Rhinolalia clausa يا Hyponasality مي‌خوانند. تلفظ اين بيماران در الفاظ م - ن و اينگ دچار نقص مي‌شود. البته «اينگ» پسوندي است که در زبان انگليسي وجود دارد يا درکلمات چيني مشابه آن به گوش مي‌رسد مثل پينگ‌پنگ و ما بيشتردر زبان فارسي با دو لفظ ديگر مواجهيم. اين بيماران به جاي «م»، «ب» و به جاي«ن»، «د» را به کار مي‌برند مثلاً به جاي آنکه بگويند «ميم» مي‌گويند «بيب» و به جاي آنکه بگويند «نان» مي‌گويند «داد» و اگر بيمار بخواهد «من» را تلفظ کند خواهد گفت: «بد»، اين وضعيت تلفظ براي فرد سالمي که منخرين بيني خود را گرفته است قابل تقليد مي‌باشد.
يک نوع ديگر تکلم تو دماغي در اثر عدم اتصال کام نرم در مدخل نازوفارنکس موجب گريز هوا از بيني يا افزايش رزونانس در نازوفارنکس و بيني مي‌شود اين اشکال به ويژه در تلفظ «ک» پيدا مي‌شود وبه چنين حالت تکلم تو دماغي باز يا Rhinolalia aperta يا Hypernasality مي‌گويند.
و چنانچه کام نرم نتواند در هنگام تکلم نازوفارنکس را ببندد به نام نارسايي کامي حلقي Velopharyngeal insufficieney خوانده مي‌شود.

علل تکلم تو دماغي:
علل تکلم تودماغي بسته به انسداد مجراي هواي بيني مربوط مي‌شود که عبارتند از:
1) عوامل رشدي مانند آدنوئيد بزرگ، پوليپ بيني و انحراف بيني
2) ضخيم شدن مخاط بيني در اثر بيماري‌هاي مزمن
3) بافت مخاطي متورم در زمينه‌ي حساسيت بيني يا رينيت آلرژيک
4) ضربه‌ي وارده بر بيني
اصلاح تکلم تودماغي بسته معطوف به اصلاح يا رفع علت پديد آورنده‌ي آن خواه از طريق تمهيدات طبي خواه از طريق اعمال جراحي مي‌باشد.

علل تکلم تو دماغي باز:
1) عوامل مادرزادي مانند کوتاه بودن کام نرم و نازوفارنکس عميق
2) لوزه برداري و برداشتن آدنوئيد (لوزه‌ي سوم).
شيوع نارسايي کامي حلقي پس از عمل لوزه برداري و آدنوئيد بين 1 در 75 تا يک در 1459 مورد عمل مي‌باشد. اين عارضه در اثر برداشتن نسوج اضافي يا تراشيدن بيش از حد آدنوئيد در جدار نازوفارنکس پيش مي‌آيد.
در موارد کوتاه بودن کام يا ضعف ‌ماهيچه‌هاي کامي يا شکاف به درجات گوناگون از زبان کوچک دو شاخه‌ تا شکاف استخواني کامل، آدنوئيد درشت ممکن است به طور جبراني نازوفارنکس را تنگ نمايد و اگر در چنين مواردي آدنوئيد برداشته شود تکلم تودماغي از نوع باز عارض خواهد گشت به اين جهت است که در موارد فوق آدنوئيدکتومي ممنوعيت پيدا خواهد کرد. پس از عمل لوزه‌ برداري امکان دارد به خاطر وجود درد بيمار ماهيچه‌هاي کام و حلق خود را در هنگام تکلم در وضعيت استراحت قرار دهد و مانع انقباض آنها گردد. و همين عامل سبب نارسايي کامي حلقي شود که به نام فلج عادت (habit palsy) خوانده مي‌شود. گاهي ممکن است پس از بر طرف شدن درد اين عادت همچنان باقي بماند و براي اصلاح آن گفتار درماني ضرورت پيدا کند.
درشت بودن لوزه‌ها معمولاً سبب انسداد بيني و تکلم تودماغي بسته (Hyponasality) مي‌شود ولي گاهي لوزه‌ها آنقدر درشت مي‌شوند که سبب تداخل در کارکرد ماهيچه‌هاي کام شده و در حرکت طبيعي کام نرم اشکال ايجاد مي‌کنند و به اين ترتيب تکلم تودماغي باز (Hyponasality) در اثر نارسايي کامي حلقي حاصل مي‌شود.
3) تشريح غيرطبيعي مانند شکاف کام.
4) بيماريهاي عصبي ماهيچه‌يي (نوروموسکولر) در اثر ديفتري و مياستني گراو، فلج مغزي در اثر تومور يا ضربه‌ي جمجمه‌ يا سکته‌ي مغزي.

تشخيص و درمان نارسايي کامل حلقي:
آزمون تشخيص نارسايي کامي حلقي پديده‌ي تشديد هوا در بن‌بست نازوفارنکس است که با بستن منخرين عارض مي‌گردد (cul de sac resonance) چنانچه انسداد در قسمت قدامي و در مدخل بيني باشد چنين پديده‌يي عارض نخواهد گشت که به آن تشديد بن‌بست کاذب منفي مي‌خوانند چرا که به رغم وجود نارسايي پديده‌ي ياد شده بروز نخواهد نمود. برعکس اگر منفذي در جلوي دريچه‌ي کامي حلقي باشد از قبيل فيستول بزرگ کامي در اين صورت تشديد بن بست کاذب مثبت خواهد بود يعني پديده‌ بروز خواهد نمود در حالي که نارسايي کامي حلقي وجود ندارد.
بهترين راه ارزيابي نارسايي کامي حلقي با تجهيزات نوين پزشکي نازوفارنگوسکوپي و ويديو فلوئوروسکوپي مي‌باشد متأسفانه نازوفارنگوسکوپي در کودکان زير6 تا 7 سال ميسر نمي‌باشد در حالي که شناسايي اين عارضه در کودکان پيش‌دبستان از اهميت ويژه يي برخوردار مي‌شود.
امروزه با الياف نوري که در نازوفارنگوسکوپي قابل انعطاف به‌کار رفته کاربرد آسان‌تر و وسيع‌تري نسبت به نازوفارنگوسکوپي غير قابل انعطاف يا ري ژيد (Rigid) پيدا کرده است.
با چکاندن سولفات باريم توسط قطره چکان بيني در ويديوفلوئوروسکوپي مي‌توان تمام بافت‌هاي نرم و ديواره‌ي‌ خلفي حلق و زبان را به سهولت رويت نمود.
براي اصلاح نارسايي کامي حلقي از عمل پالاتوفارنگوپلاستي با آوردن فلپ (Flap) از کام نرم و فلپ ديگر از ديواره ي خلقي حلق دو فلپ را در مدخل نازوفارنکس مي‌دوزند و عملاً نازوفارنکس را توسط پرده‌يي مسدود مي‌کنند (نگارنده در تجربيات خود سه مورد را به اين شيوه عمل نموده و نتايج خوبي از اين عمل گرفته است) به جز راههاي جراحي جهت ايجاد برجستگي در ديواره‌ي خلفي حلق به طوري که فضاي مدخل نازوفارنکس را باريک کند اقدام به تزريق پارافين و تفلون نموده‌اند. تزريق تفلون نسبت به مواد ديگر متداول‌تر بوده ولي با عوارضي مانند عفونت و تشکيل گرانولوم و جابجا شدن تفلون تزريقي به سمت پايين همراه بوده است از سال 1984 به اين سو تزريق خمير کلاژن Gox-Collagen جانشين تفلون شده که عفونت موضعي يا منتشر در پي ندارد و بهتر از تفلون تحمل مي‌شود.

رزونانس یا تشدید

در کاربردهای صوتی، فرکانس تشدیدی، فرکانس معمولی ارتعاشی است که از پارامترهای فیزیکی جسم ارتعاشی تعیین می شود. این نظریه های اساسی فیزیکی که از فرکانس های معمولی تعیین می شوند، در کل محدوده فیزیک مانند مکانیک، الکتریسیته و مغناطیس و حتی در حوزه فیزیک جدید به کار می رود.

برخی از مفاهیم  فرکانس های تشدیدی عبارتند از:

١)   بارها اتفاق افتاده است که ببینید، به ارتعاش درآوردن جسمی در فرکانس های تشدیدی اش راحت است اما در فرکانس های دیگر، کار چندان راحتی نیست.

٢)   جسم در حال ارتعاش، فرکانس های تشدیدی خود را از یک تحریک پیچیده انتخاب می کند و در آن فرکانس ها به ارتعاش در می آید و به طور کلی، دیگر فرکانس های موجود در تحریک شدن خود را حذف می کند.

٣)    بیش تر اجسام در حال ارتعاش، چندین فرکانس تشدیدی دارند.

حال به توضیح موارد ١ تا ٣ می پردازیم:

سادگی تحریک کردن و ارتعاش جسم به حالت تشدید:

به حرکت تاب در پارک توجه کنید. این حرکت و نوسان مثالی از یک پاندول است؛ یعنی یک سیستم تشدیدی که تنها یک فرکانس تشدیدی دارد. یک هل کوچک به تاب، باعث می شود که هر بار تاب به سمت شما برگردد؛ شما می توانید به این کار ادامه دهید تا دامنه تاب را بالا ببرید.

اگر سعی کنید که دوبرابر قبل در این فرکانس، به تاب نیرو وارد کنید، خواهید دید که این کار خیلی سخت است و حتی ممکن است دندان هایتان را هم از دست دهید!!!

انتخاب فرکانس های تشدیدی توسط جسم مرتعش:

در بالا اشاره شد که جسم مرتعش با فیلتر کردن فرکانس های دیگر در حالت تحریک شده خود، فرکانس های تشدیدی را انتخاب می کند.

اگر به جسمی که به فنر متصل شده است، به یک تکه چوب ضربه بزنید، حرکت اولیه آن ممکن است پیچیده باشد؛ اما تشدید اصلی در فرکانس عادی و طبیعی خود در ضربه به سمت بالا یا پایین اتفاق می افتد. ضربه سبک با چوب یک تحریک پیچیده با مؤلفه های فرکانسی زیاد است اما همچنان فنر فرکانس طبیعی خود را انتخاب کرده و به آن پاسخ می دهد.